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Kérato-acanthomes

24 août 2018, par RICHARD M.-A.

1 - DIAGNOSTIC

1.1 - DIAGNOSTIC CLINIQUE

Le kérato-acanthome est une tumeur épithéliale qui serait développée aux dépens d’un follicule pilo-sébacé. Il se caractérise par une survenue brutale (voire explosive) puis une croissance rapide et une régression spontanée en passant par différents stades morphologiques et évolutifs successifs.

Le kérato-acanthome se présente cliniquement comme une papule érythémato-squameuse qui passe souvent inaperçue à la phase initiale ; puis de manière brutale, en quelques jours, se forme une tumeur nodulaire violacée symétrique, bien limitée, comme posée sur la peau. Ce nodule se compose d’un bourrelet périphérique revêtu d’un épithélium lisse et télangiectasique qui circonscrit un cratère central rempli de matériel corné. Le kérato-acanthome régresse spontanément en 2 à 12 semaines, par affaissement du bourrelet périphérique et élimination du bouchon corné central, en laissant une cicatrice atrophique parfois inesthétique et souvent parcourue de grains de milium. Une évolution ulcéreuse extensive est possible, surtout au niveau de nez et des paupières.

Plusieurs variants de kérato-acanthome ont été rapportés dans la littérature mais leurs caractéristiques biologiques et histologiques sont comparables et font du kérato-acanthome une entité anatomoclinique à part entière, quels que soient le contexte de survenue ou le nombre de lésion observé. 

• La forme dite unique ou solitaire est la plus fréquente, prédominerait chez l’homme et concernerait le plus souvent des sujets après la cinquième décennie. La lésion se localise principalement sur les zones découvertes et dans les zones pilaires : visage, partie distale des membres. Le diamètre est généralement inférieur à 3 cm, et la régression spontanée se fait habituellement en 2 à 3 mois [42].

• La forme extensive et ulcéreuse, ou kérato-acanthome centrifugatum marginatum, est rare. Elle désigne un kérato-acanthome unique, de progression centrifuge parfois très destructrice du fait d’une bordure polycyclique très active malgré une tendance à la cicatrisation centrale. Elle a été décrite au niveau des lèvres, des nez et des paupières.

• Les formes géantes correspondent probablement à la confluence de plusieurs kérato-acanthomes ; elles siègent principalement sur les avant-bras.

• Les kérato-acanthomes sont parfois multiples. Ils peuvent survenir dans trois contextes :

— les kérato-acanthomes familiaux (type Ferguson-Smith) s’observent au cours d’une génodermatose de transmission autosomique dominante affectant des sujets jeunes qui vont présenter au long de leur vie des kérato-acanthomes se développant sur tout le corps mais régressant spontanément et liées à des mutations du gène TGFB1 [16] ;

— les kérato-acanthomes éruptifs et sporadiques (type Grzybowski) s’observent chez des sujets ayant un déficit de l’immunité cellulaire (lymphomes…) et qui développent des centaines de kérato-acanthomes de petite taille de localisation cutanée et muqueuse ;

— le syndrome de Muir-Torre est une autre génodermatose dans laquelle de multiples kérato-acanthomes s’associent à des tumeurs sébacées et constituent des marqueurs cutanés de carcinomes viscéraux primitifs (coliques) ou du larynx.

1.2 - NOSOLOGIE - NATURE DE LA LÉSION

La parenté clinique histologique mais aussi moléculaire du kérato-acanthome avec le carcinome épidermoïde sont toujours sources de débats. Le kérato-acanthome est pour de nombreux auteurs considéré comme une forme particulière de carcinome épidermoïde habituellement régressive [7]. Ainsi certaines lésions surexpriment des mutations « driver » de carcinomes épidermoïdes telles que NOTCH1, NOTCH2, TP53… [29]. D’après les experts impliqués dans la rédaction des recommandations de la Société française de dermatologie éditées en 2009 sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome épidermoïde cutané et de ses précurseurs « le kérato-acanthome et le carcinome épidermoïde ont ainsi en commun les facteurs épidémiologiques, l’âge d’apparition et la topographie. De plus, un petit nombre de tumeurs, d’abord considérées comme des kérato-acanthomes, ont évolué par la suite comme des carcinomes épidermoïdes, alors que leur aspect de départ semblait caractéristique » [38]. Enfin il y aurait une surexpression commune aux deux tumeurs de marqueurs PDL-1 (programmed cell death 1) [13]. Cependant les métastases sont rarement rapportées au cours l’évolution des kérato acanthomes [21]. Pour d’autres, la nature du kérato-acanthome reste bénigne, du fait de son caractère spontanément involutif [42] et de critères histologiques [35] mais aussi moléculaires [39] et notamment génétiques (hybridation génomique et miccroarrays sur ADN) [28] différentiants. Ainsi il a été montré une surexpression dans les lésions de gènes impliqués dans les voies d’apoptose et de mort cellulaire par rapport aux tissus sains [39]. Cependant et enfin, l’hypothèse de la formation des carcinomes épidermoïdes au sein de lésions de kérato acanthome a été évoquée [51].

1.3 - DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE

C’est l’architecture globale de la lésion qui permet le diagnostic plus que ses caractéristiques cytologiques. Il est donc indispensable de réaliser une biopsie de la totalité de la lésion, portant à la fois sur le cratère central et sur le bourrelet périphérique (biopsie transfixiante ou en quartier d’orange). Le kérato-acanthome réalise une image de cratère central rempli de kératine, bordé latéralement et en profondeur par une prolifération kératinocytaire qui correspond au bourrelet périphérique cliniquement observé et dont les aspects dyskératosiques, les désordres architecturaux voire les atypies et les mitoses sont parfois très proches d’un carcinome épidermoïde. Cependant, l’organisation générale symétrique autour du cratère central occupé par de la kératine, la transition abrupte entre cette masse tumorale inquiétante (raccordement en bec ou éperon) et un épiderme normal et non pas dysplasique comme dans les carcinomes épidermoïdes, voire la présence de micro-abcès riches en polynucléaires neutrophiles, le cytoplasme clair et la grande taille des kératinocytes et un faible index mitotique orientent vers le kérato-acanthome. Une proposition de critères histopathologiques spécifiques a récemment été publiée [48].

Différents marqueurs pour distinguer le kérato-acanthome du carcinome épidermoïde ont font l’objet d’évaluations immuno-histochimiques récentes mais les résultats doivent être confirmés : cortancine, sous unité p50 du facteur nucléaire kappa [10], Bcl-x [49], laminine 322 [6], et plus récemment cytokératine 17 (C17) et Ki-67 avec un marquage tumoral central pour C17 dans le kérato-acanthome versus un marquage Ki-67 diffus dans le carcinome épidermoïde [27].

1.4 - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Le kérato-acanthome peut être confondu à l’examen clinique avec une kératose solaire, une corne cutanée, une verrue, voire avec des molluscums contagiosums ou des nodules de prurigo en cas de lésions multiples. Mais le principal diagnostic différentiel, sur le plan tant clinique qu’histologique, se pose principalement avec les carcinomes épidermoïdes dont le kérato-acanthome ne partage pas le pronostic et l’évolution métastatique.

1.5 - ÉTIOPATHOGÉNIE

Elle reste inconnue mais de nombreux facteurs, parfois intriqués, pourraient intervenir :

— des facteurs génétiques comme en attestent les formes familiales ;

— des facteurs infectieux, en particulier certains virus du groupe PVH (papilloma virus humain) ;

— des facteurs immunitaires puisque des kérato-acanthomes ont étés décrits au cours des hémopathies malignes ou à la suite de traitements immunosuppresseurs ;

— des facteurs de l’environnement : rôle des expositions solaires puisque les kérato-acanthomes prédominent sur les zones exposées et coexistent souvent avec des lésions actiniques, rôle des carcinogènes chimiques (goudrons), rôle des traumatismes ;

— à l’échelon moléculaire, l’arrivée récente des thérapies ciblées devrait permettre de mieux comprendre les voies moléculaires impliquées dans la formation des lésions. Ainsi des cas de kérato-acanthomes, souvent multiples, d’apparition brutale, voire éruptifs, principalement sur les zones photo exposées, au cours des thérapies ciblant les voies de signalisation des Ras/Raf/MAP kinases comme le vemurafenib [4, 22], le sorafenib [23, 30, 45] ont été rapportés L’inhibition par ces molécules de ces voies de signalisation aux profits de voies kinases alternes doit donc être prise en considération dans les mécanismes de formation de ces lésions. Leur survenue a été réduite de façon conséquente après l’introduction systématiques des thérapies ciblées anti MEK en association avec les thérapies anti BRAF [12].

Plus récemment des cas de kérato-acanthomes multiples sous immunothérapie par pembrolizumab, antiPD1, prescrit en tant qu’immunothérapie dans le mélanome [5, 10] ont été décrits. Aucune tumeur n’a récidive après prise en charge par injections intra lésionnelles de corticoïdes et cryochirurgie et le traitement par pembrolizumab a été maintenu.

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